mayo 30, 2014

Antidepresivos y Depresión Infantil


Los antidepresivos pueden ser peligrosos si el diagnóstico no es exacto

Actualización: Diciembre 30, 2016

Durante mucho tiempo el uso de psicofármacos en las etapas de la infancia se vio rodeado de resistencias, tanto partiendo de los padres, quienes mostraban un rechazo absoluto a esta posibilidad, como de los propios especialistas, quienes ya fuera por la formación recibida, la falta de información precisa  sobre los psicotrópicos  y su mecanismo de acción, la adhesión a tratamientos terapéuticos diferentes, o simplemente por un temor infundado, se mostraban renuentes a incluir a la psicofarmacología  dentro de su arsenal terapéutico.

Sin embargo, el desarrollo actual de la psicofarmacología pediátrica  ha venido a confrontar y cuestionar  estos postulados tradicionales, fomentándose la utilización de los medicamentos, el mejor conocimiento de ellos y la investigación que aún así tiene que vencer serios obstáculos.

Los antidepresivos normalizan las sustancias químicas naturales del cerebro llamadas neurotransmisores, principalmente la serotonina y la norepinefrina. Otros antidepresivos normalizan el neurotransmisor dopamina. Los científicos que estudian la depresión han descubierto que estas sustancias químicas en particular participan en la regulación de los estados de ánimo, pero no están seguros de cómo funcionan exactamente.

Los medicamentos antidepresivos más nuevos y populares se llaman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), porque inhiben la captura por la neurona receptiva de la serotonina, quedándose ésta más tiempo en el espacio sináptico (el espacio entre las neuronas) con el fin de estimular los receptores neuronales.

Bombas de recaptura de la serotonina (puntos rosados)
Los ISRS son descritos como selectivos porque actúan únicamente sobre las bombas de recaptura especializadas en la serotonina, en comparación con otros antidepresivos que actúan también sobre otros neurotransmisores.

Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se encuentran la fluoxetina (Prozac), el citalopram (Celexa), la sertralina (Zoloft), y varios otros. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los de norepinefrina son más populares que los antidepresivos más antiguos  como los tricíclicos (llamados así por su estructura química) y los inhibidores de la monoamino oxidasa  porque tienden a tener menos efectos secundarios.

Las neuronas cerebrales utilizan un sistema de comunicación complejo, sin embargo una de las sustancias más importantes que facilitan la comunicación entre las neuronas en su punto de unión (la sinapsis) es la serotonina. A la hora de mandar un mensaje la neurona permite la salida de serotonina que actúa como un conductor bioquímico de información entre las neuronas, una vez terminado el mensaje, se recoge y guarda la serotonina.
La razón por la que los inhibidores de la recaptación de serotonina funcionan en estos casos, es, como su nombre lo indica, porque una vez que han salido a enviar un mensaje no permiten que la serotonina sea recogida y guardada, de manera de que la concentración de serotonina se mantiene alta entre las neuronas, permitiendo una subsecuente mejoría en las comunicaciones inter-neuronales futuras. Sin embargo no hay aún explicaciones concluyentes sobre su mecanismo de acción.
De hecho, este neurotransmisor va a quedar más tiempo en el espacio sináptico, aumentando su probabilidad de ser reconocido por la neurona receptora, aumentando así la estimulación de esta neurona.

Investigaciones y controversia

Algunos estudios han demostrado que pueden causar efectos no deseados en algunas personas, especialmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. En el 2004, la FDA revisó exhaustivamente los resultados publicados y no publicados de estudios clínicos controlados sobre antidepresivos que abarcaron a casi 4.400 niños y adolescentes. Esta revisión reveló que el 4% de quienes tomaban antidepresivos tuvieron pensamientos suicidas o intentaron suicidarse en comparación al 2% de quienes tomaron placebos.

La investigación indica que el suicidio no es solamente uno de los riesgos probables. Según los estudios, el Prozac y otras drogas similares podrían interferir con los patrones normales del crecimiento  del todavía en desarrollo  cerebro en los niños. Aunque la investigación no sea concluyente, es posible que los niños con antidepresivos estén intercambiando un diagnóstico psiquiátrico con otro. Los niños que toman estas drogas  comenzando a veces en años preescolares  podrían obtener un alivio a corto plazo, para luego crecer y convertirse en adultos nerviosos, ansiosos, disfuncionales.

Amir Raz, catedrático de neurología clínica en el departamento de psiquiatría de la universidad McGill, forma parte de un grupo de investigadores inquietos por el uso continuo de antidepresivos en niños y adolescentes. El cerebro humano se desarrolla exponencialmente en los muy jóvenes y la exposición a los antidepresivos puede afectar o influenciar el cableado del cerebro, especialmente cuando se relaciona con ciertos elementos que tengan que ver con la tensión, emoción o su regulación. Estas drogas, el Prozac y similares  incluyendo a Celexa, Paxil, Zoloft y otras  afectan al nivel del neurotransmisor serotonina en el cerebro.

Raz piensa que no es una buena idea de manipular la serotonina en los niños. Además de servir como mensajero químico, la serotonina actúa como factor del crecimiento durante los primeros años de vida. Estimula la formación de conexiones o sinapsis entre las neuronas, y es muy importante para la adquisición de una respuesta normal a los acontecimientos causantes de la ansiedad en la edad adulta.

Esta sustancia también se encuentra en otras partes del cuerpo, donde realiza una variedad de funciones. Las drogas que alteran la serotonina durante estos años importantes para el desarrollo, pueden alterar la función cerebral de una manera imprevisible. El cerebro del adolescente es un trabajo en fase de creación, experimentando cambios continuos y remodelándose, por lo menos hasta mediados de los 20 años.

Esta información instó a la FDA a adoptar, en el 2005, una etiqueta de advertencia de “caja negra” en todos los medicamentos antidepresivos para alertar al público acerca del posible aumento en el riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio en niños y adolescentes que toman antidepresivos.

En el 2007, la FDA propuso que los fabricantes de todos los medicamentos antidepresivos extendieran la advertencia para incluir a pacientes jóvenes de hasta 24 años. Una advertencia de “caja negra” es la advertencia más seria que se aplica en las etiquetas de medicamentos recetados.

* La fluoxetina (Prozac) y el escitalopram (Lexapro) son los únicos aprobados por la FDA para tratar la depresión mayor en adolescentes (edades de 12 a 17 años). 
* La fluoxetina también está aprobada para niños de 8 años en adelante.
* Los antidepresivos tricíclicos no están aprobados para su uso en adolescentes.

La advertencia destaca que los pacientes de todas las edades que toman antidepresivos deben ser observados muy de cerca, especialmente durante las primeras semanas del tratamiento. Los posibles efectos secundarios que se deben buscar son empeoramiento de la depresión, pensamiento o comportamiento suicida, o cualquier cambio inusual en el comportamiento tal como falta de sueño, inquietud, o aislamiento de situaciones sociales normales. La advertencia agrega que las familias y los cuidadores del paciente también deben ser informados de la necesidad de observar cuidadosamente y notificar cualquier cambio en el paciente al médico.

Finalmente, la FDA ha advertido que combinar los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, los cuales son antidepresivos más nuevos, con uno de los medicamentos “triptán”, que son comúnmente usados para tratar el dolor de migraña, podría causar una enfermedad con peligro de muerte llamada “síndrome de la serotonina". Una persona con síndrome de la serotonina puede ponerse inquieta o nerviosa, tener alucinaciones (ver u oír cosas que no son reales), tener temperatura alta, o tener cambios inusuales de presión arterial. El síndrome de la serotonina es generalmente asociado con los antidepresivos más antiguos llamados monoamino oxidasa, pero también se puede sufrir de este síndrome con los antidepresivos más nuevos si estos son mezclados con medicamentos incorrectos.

"Nuestros resultados subrayan la importancia de la serotonina equilibrada con niveles no muy altos o demasiado bajos para la maduración del cerebro", dijo el investigador Rick Lin de la Universidad de Missisippi Medical Center en un comunicado.

Se cree que los selectivos de recaptación de serotonina actúan aumentando la cantidad de serotonina en el cerebro del paciente. Cómo afectan a los niños que están expuestos a los antidepresivos antes del nacimiento, sin embargo, no se comprende totalmente.

Los investigadores hallaron que en las crías de ratas, los machos muestran el comportamiento de tipo autista, que corresponden a las tasas de autismo en los seres humanos, que afecta a más niños que niñas. También encontraron que la exposición a los ISRS se relacionó con el desarrollo del cerebro atrofiado que afecta a la corteza y el hipocampo, las áreas del cerebro responsables de la memoria y la navegación.

Más ventajas que riesgos

Frente a esta evidencia muchos siquiatras, sin embargo, creen que los antidepresivos hacen más el bien que un daño en los niños y adolescentes.

Harold Koplewicz, catedrático de psiquiatría en la universidad de Nueva York y uno de los mejores siquiatras del niño, ha estado utilizando los SSRI en niños y adolescentes por más de una década. Ha observado lo que sucede con los adolescentes que no son tratados. Cuando han tenido un episodio depresivo, existe un 60 por ciento de probabilidad para tener otro. Si tienen dos, un 90 por ciento más de tener un tercero. Y los episodios subsecuentes son más difíciles para tratar. Todo buen clínico dirá que el riesgo de no tomar la medicación es mayor que los riesgos posibles causados por tomar los SSRI.

David Rosenberg, jefe de psiquiatría del niño y del adolescente en la Wayne State University, está utilizando el explorador del cerebro para observar a los niños y adolescentes deprimidos, viéndose cambios impresionantes en la química del cerebro. Su investigación se centra en el mensajero químico glutamato. El glutamato es como el interruptor de luz en el cerebro. Si la serotonina es la iluminación en el cuarto, el glutamato sería el interruptor que prende y apaga la serotonina.

Rosenberg ha descubierto que un nivel bajo de glutamato en ciertas partes del cerebro está conectado a la depresión. Y el efecto de los antidepresivos está claro: después del tratamiento, el glutamato vuelve a ser normal y los síntomas de la depresión disminuyen. Él afirma que cuando los antidepresivos son prescritos apropiadamente, hacen más bien que mal.
Los antidepresivos están diseñados para aliviar
los síntomas de la depresión y aumentar los niveles de serotonina
en el cerebro, donde se regula el estado de ánimo


Por otra parte, las exploraciones del cerebro han demostrado que el no usar los antidepresivos en pacientes deprimidos también puede tener una influencia duradera en el cerebro. Se ha descubierto que la depresión no tratada gasta gradualmente partes importantes del cerebro. En adultos, cuanto más larga es la enfermedad, menos materia gris hay en la amígdala, el hipocampo y las áreas del lóbulo temporal. Todas esas regiones del cerebro están asociadas al pensamiento y al aprendizaje.

Resultados preliminares indican que lo mismo probablemente suceda con los niños y los adolescentes. Pero indica que las ventajas compensan el daño potencial solamente si los antidepresivos se prescriben apropiadamente. Los antidepresivos pueden ser peligrosos si el diagnóstico no es exacto.

Investigadores de la universidad de Pittsburg revisaron 27 estudios de antidepresivos en niños y adolescentes y concluyeron que las ventajas compensan ampliamente los riesgos. Los investigadores invitaron a la FDA a reconsiderar su advertencia sobre el uso de antidepresivos en niños y adolescentes.

Podrían pasar años antes de que estas cuestiones sean resueltas. Mientras tanto, los siquiatras continuarán prescribiendo los SSRI a los niños  porque no tienen alternativas. La depresión no tratada en los niños es un flagelo que no afecta solamente a ellos, pero también a sus padres, hermanos y hermanas, profesores y amigos.

Los resultados de una revisión completa de ensayos pediátricos realizados entre 1988 y 2006 sugieren que los beneficios de los medicamentos antidepresivos pueden ser mayores que los riesgos para niños y adolescentes con trastornos graves de depresión y ansiedad.

En la universidad de MacMaster se investigó el impacto del consumo de antidepresivos en todo el cuerpo, la conclusión es que estos fármacos podrían estar haciendo más mal que bien. Estudios científicos han comprobado la co-relación existente entre el incorrecto funcionamiento de las comunicaciones neuronales debido a irregularidades con la serotonina y muchas enfermedades y síndromes psicológicos como la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad.

Efectividad de los antidepresivos

Paul Andrews y sus colegas, en junio del 2011, cuestionaron la efectividad de los antidepresivos incluso para aliviar la depresión. En sus estudios hallaron que los pacientes que habían tomado antidepresivos tenían el doble de probabilidad de sufrir una recaída después de dejar los medicamentos, como si a sus propios cerebros les afectara para restablecer el equilibrio.
El equipo de investigadores estudió decenas de casos de personas que tomaban antidepresivos en comparación con aquellos que usaron placebos. Un análisis publicado en Frontiers of Psychology constata que la gente que no ha estado tomando  medicamentos tiene un 25% de riesgo de recaer en una depresión, en comparación con el 42% o más de recaer que tienen los que han estado tomando antidepresivos y dejaron de tomarlos.
Todos estos fármacos pueden reducir síntomas hasta cierto punto a corto plazo, lo importante es el efecto a largo plazo. Los estudios sugieren que tratar a las personas depresivas con estos fármacos hará que la depresión vuelva a reaparecer. Esto puede dejar a estas personas atrapadas en un círculo vicioso donde tengan que estar tomando antidepresivos para prevenir la aparición de los síntomas. Estos medicamentos afectan a la serotonina y otros neutrotrasmisores del cerebro y eso es lo que se supone que hace que haya un mayor riesgo de recaída una vez que la persona deja de tomarlos.
Al aumentar la serotonina los antidepresivos tienen efectos negativos para la salud en todos los procesos que normalmente se regulan por la serotonina. Esto incluye riesgos elevados en :

* Problemas digestivos, estreñimiento, diarrea, distensión abdominal
* Sangrados anormales y accidentes cerebrovasculares en ancianos
* Problema de desarrollo en los niños
* Problemas de estimulación sexual y la función y desarrollo de los espermatozoides en adultos.
Una terapia conductista y cognoscitiva asociada con los antidepresivos puede limitar los riesgos de suicidio y acelerar la curación de los jóvenes con depresión.


Solo un antidepresivo de los catorce estudiados es efectivo en niños y adolescentes que presentan depresión

Científicos de la Universidad de Oxford y de la Universidad de Chongqing, en un estudio publicado  en la revista The Lancet en junio 2016, concluyeron que los niños y adolescentes con depresión mayor no se benefician eficazmente de los medicamentos antidepresivos, y algunos de estos medicamentos pueden agravar aún más la condición, frente al beneficio que se esperó al inicio del tratamiento.


Para su estudio, los investigadores se propusieron a investigar si los beneficios del uso de antidepresivos son mayores que los riesgos, para los jóvenes con depresión mayor.

Revisaron 34 estudios que incluyeron a más de 5,200 niños y adolescentes de edad promedio entre 9-18 años. El equipo llevó a cabo toda una revisión sistemática y meta-análisis de doble ciego inéditos y publicados, los ensayos controlados aleatorios hasta mayo de 2015 que evaluaron el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes.

Los ensayos incluidos en el análisis evaluaron los efectos de 14 medicamentos antidepresivos, y el equipo calificó la eficacia de cada medicamento usando cuatro criterios:

Eficacia  determinado por los cambios en los síntomas depresivos y la respuesta al tratamiento.
Tolerancia  si el uso de la medicación se suspendió debido a eventos adversos.
Aceptabilidad  si el uso de la medicación se suspendió debido a cualquier causa.
Asociación a daños graves  si el medicamento aumentó pensamientos o actos suicidas u otros daños severos.

En comparación con los placebos y otros siete antidepresivos, se encontró que la nortriptilina tenía una eficacia menor.

Los antidepresivos imipramina, venlafaxina, y duloxetina, los investigadores observaron que les fue peor cuando se trataba de tolerancia; había muchas más interrupciones con estos fármacos que con placebos.

En comparación con los placebos y otros cinco medicamentos antidepresivos, la venlafaxina se ha encontrado que incrementó el riesgo de pensamientos suicidas y los intentos.



Los datos utilizados para la red meta-análisis

* Los círculos representan los medicamentos: mientras más aumenta el diámetro, más aumenta el número de participantes que tomaron esta sustancia (placebo > fluoxetina > duloxetina, etc.);

* Las líneas representan las comparaciones directas realizadas (ensayo clínico) entre 2 tratamientos: mientras más gruesas sean las líneas, más elevado es el número de ensayos (fluoxetina versus placebo, paroxetina versus placebo;

* En la ausencia de línea entre dos sustancias, una comparación indirecta se puede hacer: fluoxetina versus placebo y placebo versus clomipramina => comparación indirecta entre fluoxetina y clomipramina.

De los 14 antidepresivos estudiados, los investigadores identificaron un único antidepresivo llamado fluoxetina  Prozac el nombre comercial  para los que los beneficios superaron los riesgos a la hora de eficacia y tolerabilidad.

Estos resultados, según los autores, sugieren que la gran mayoría de los antidepresivos son ineficaces para los niños y adolescentes con depresión mayor, y muchos de ellos pueden ser inseguros.

Recomiendan que los niños y adolescentes que tomen antidepresivos deban ser vigilados de cerca, sin tener en cuenta el antidepresivo elegido, sobre todo al inicio del tratamiento.

En la atención clínica de los jóvenes con un trastorno depresivo mayor, las directrices clínicas recomiendan la psicoterapia, sobre todo la terapia cognitivo conductual o la terapia interpersonal, como tratamiento de primera línea. El Prozac se debe considerar solo para los pacientes que no tengan acceso a la psicoterapia o que no hayan respondido a las intervenciones no farmacológicas. Los niños y los adolescentes que toman antidepresivos deben ser vigilados de cerca, independientemente del tratamiento elegido, y sobre todo al inicio del tratamiento.


Importancia de una dieta equilibrada para una adecuada salud mental

La nutrición es esencial para el buen funcionamiento del cerebro pues éste necesita cierta cantidad de nutrientes para la formación de neurotransmisores, es decir, de los mensajeros químicos que acompañan a las señales eléctricas que pasan entre las neuronas. La dieta mediterránea  es decir, mucha verdura, frutas legumbres, cereales y pescado  permite reducir el riesgo de depresión entre un 40% y 50%.

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